Scheda anagrafica

Data di compilazione Genere Età
M F aa
Assunzione di Alcol Consumo di Caffè Consumo di pasti abbondanti
No Si No Si No Si
Fumatore
(consumo di tabacco o simili) 		Posizione rialzata della testa durante il sonno Coricamento notturno dopo la cena
No Si No Si entro 3h dopo 3h


1. Indichi quale prodotto ha utilizzato

Digestivo Antonetto compresse masticabili
      gusto classico		 Digestivo Antonetto compresse masticabili
      gusto crema limone
Digestivo Antonetto compresse masticabili
      gusto crema menta 		Digestivo Antonetto orosolubile


2.Descriva il grado dei seguenti sintomi prima del trattamento con DIGESTIVO ANTONETTO

QUANTE VOLTE SUCCEDE ALLA SETTIMANA?

SINTOMATOLOGIA MAI 1 GIORNO 2 O 3 GIORNI DA 4 A 7 GIORNI
Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)
Il contenuto dello stomaco risale verso la gola o la bocca (rigurgito)
Dolore al centro della zona superiore dello stomaco
Nausea
Difficoltà nel dormire la notte a causa del bruciore di stomaco o del rigurgito
Necessità di utilizzare prodotti da banco per il bruciore di stomaco o il rigurgito, oltre ai medicinali prescritti dal medico (es. antiacidi)


3.Descriva il grado dei seguenti sintomi dopo il trattamento con DIGESTIVO ANTONETTO

QUANTE VOLTE SUCCEDE ALLA SETTIMANA?

SINTOMATOLOGIA MAI 1 GIORNO 2 O 3 GIORNI DA 4 A 7 GIORNI
Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)
Il contenuto dello stomaco risale verso la gola o la bocca (rigurgito)
Dolore al centro della zona superiore dello stomaco
Nausea
Difficoltà nel dormire la notte a causa del bruciore di stomaco o del rigurgito
Necessità di utilizzare prodotti da banco per il bruciore di stomaco o il rigurgito, oltre ai medicinali prescritti dal medico (es. antiacidi)


4. Per quanto tempo ha utilizzato il prodotto?

1 settimana 2 settimane 3 settimane      4 settimane


5. Chi le ha consigliato il prodotto DIGESTIVO ANTONETTO?

Medico Farmacista Altro, Pubblicità, passaparola ecc..


6. Ricorre all’uso di altri prodotti oltre a DIGESTIVO ANTONETTO per il suo problema?

No, uso solo DIGESTIVO ANTONETTO Si Indicare la terapia e/o il prodotto:


7. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo le indicazioni d’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?

Ottima Buona      Discreta Sufficiente Scarsa


8. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo la posologia e la modalità d’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?

Ottima Buona Discreta Sufficiente Scarsa


9. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo le avvertenze del DIGESTIVO ANTONETTO?

Ottima Buona Discreta Sufficiente Scarsa


10. Come valuta la chiarezza con la quale sono riportati i possibili effetti collaterali nelle istruzioni per l’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?

Ottima Buona Discreta Sufficiente Scarsa


11. Ha osservato alcuni degli effetti collaterali riportati nelle istruzioni per l’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?

No Si


12. Indichi il grado complessivo di soddisfazione del DIGESTIVO ANTONETTO

Ottima Buona Discreta       Sufficiente Scarsa


Se dovesse riscontrare o aver riscontrato effetti indesiderati dopo l’utilizzo del prodotto le ricordiamo di segnalarlo tempestivamente alla struttura sanitaria competente, farmacia, medico di medicina generale o pediatra.