Scheda anagrafica

Data di compilazione


Genere
M F

Età
aa

Assunzione di Alcol
No Si

Consumo di Caffè
No Si

Consumo di pasti abbondanti
No Si

Fumatore(consumo di tabacco o simili)
No Si

Posizione rialzata della testa durante il sonno
No Si

Coricamento notturno dopo la cena
entro 3h dopo 3h

1. Indichi quale prodotto ha utilizzato

Digestivo Antonetto compresse masticabili gusto classico
Digestivo Antonetto compresse masticabili gusto crema limone
Digestivo Antonetto compresse masticabili gusto crema menta
Digestivo Antonetto orosolubile


2. Descriva il grado dei seguenti sintomi prima del trattamento con DIGESTIVO ANTONETTO

QUANTE VOLTE SUCCEDE ALLA SETTIMANA?

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Il contenuto dello stomaco risale verso la gola o la bocca (rigurgito)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Dolore al centro della zona superiore dello stomaco

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Nausea

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Difficoltà nel dormire la notte a causa del bruciore di stomaco o del rigurgito

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Necessità di utilizzare prodotti da banco per il bruciore di stomaco o il rigurgito, oltre ai medicinali prescritti dal medico (es. antiacidi)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI



3. Descriva il grado dei seguenti sintomi dopo il trattamento con DIGESTIVO ANTONETTO

QUANTE VOLTE SUCCEDE ALLA SETTIMANA?

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI

Sensazione di bruciore dietro lo sterno (bruciore di stomaco)

MAI
1 GIORNO
2 O 3 GIORNI
DA 4 A 7 GIORNI


4. Per quanto tempo ha utilizzato il prodotto?


1 settimana
2 settimane
3 settimane
4 settimane



5. Chi le ha consigliato il prodotto DIGESTIVO ANTONETTO?


Medico
Farmacista
Altro, Pubblicità, passaparola ecc..



6. Ricorre all’uso di altri prodotti oltre a DIGESTIVO ANTONETTO per il suo problema?


No, uso solo DIGESTIVO ANTONETTO
Si
Indicare la terapia e/o il prodotto



7. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo le indicazioni d’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?


Ottima
Buona
Discreta
Sufficiente
Scarsa



8. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo la posologia e la modalità d’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?


Ottima
Buona
Discreta
Sufficiente
Scarsa



9. Come valuta la chiarezza delle informazioni riguardo le avvertenze del DIGESTIVO ANTONETTO?


Ottima
Buona
Discreta
Sufficiente
Scarsa



10. Come valuta la chiarezza con la quale sono riportati i possibili effetti collaterali nelle istruzioni per l’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?


Ottima
Buona
Discreta
Sufficiente
Scarsa



11. Ha osservato alcuni degli effetti collaterali riportati nelle istruzioni per l’uso del DIGESTIVO ANTONETTO?


Si
No



12.Indichi il grado complessivo di soddisfazione del DIGESTIVO ANTONETTO


Ottima
Buona
Discreta
Sufficiente
Scarsa

Se dovesse riscontrare o aver riscontrato effetti indesiderati dopo l’utilizzo del prodotto le ricordiamo di segnalarlo tempestivamente alla struttura sanitaria competente, farmacia, medico di medicina generale o pediatra.